Rehabilitacja w uszkodzeniu ścięgien stożka rotatorów
Czym jest stożek rotatorów?
Stożkiem rotatorów określamy grupę mięśni rotujących i odwodzących staw ramienny. Ścięgna tych mięśni łączą się w pęczek przypominający kształt stożka, ich nazwa kliniczna to stożek rotatorów. Posiadają swoje przyczepy na łopatce oraz głowie kości ramiennej i torebce stawowej stawu ramiennego. Nazywa właściwa to także pierścień rotatorów, pokrywa on tył, przód, a także górną powierzchnię stawu ramienno-łopatkowego. W skład stożka rotatorów wchodzą mięśnie:
- nadgrzebieniowy,
- podgrzebieniowy,
- obły mniejszy,
- i podłopatkowy.
Otaczają one głowę kości ramiennej oraz są siłą napędową dla stawu ramiennego, w związku z czym są najbardziej narażone na urazy i przeciążenia. Jego uszkodzenie wpływa na wyłączenie z ruchu całego ramienia, a także bolesność stawu brakowego.
Staw barkowy poprzez swoją budowę anatomiczną jest stawem o największej mobilności. Jego duża ruchomość jest możliwa poprzez stosunek powierzchni stawowych:
- duża powierzchnia stawowa głowy kości ramiennej
- stosunkowo mała powierzchnia panewki na łopatce, powiększona obrąbkiem stawowym.
Zachowanie balansu pomiędzy ruchomością a stabilizacją przypisuje się czterem mięśniom wchodzącym w skład stożka rotatorów, które zostały wyżej wymienione.
Przyczyny uszkodzenia stożka rotatorów
- „Zespół ciasnoty podbarkowej” – jest to jednostka chorobowa w której dochodzi do uciśnięcia stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo barkowego. Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję obniżania głowy kości ramiennej podczas czynności wykonywanych ponad głowę, co nasila proces ciasnoty. Stopniowa progresja zespołu oznacza zwężenie się przestrzeni podbarkowej wskutek tworzenia się ostróg na więzadle kruczo barkowym i wyrostku barkowym.
- Urazy bądź mikrourazy ścięgien spowodowane czynnościami, które wymagają uniesienia ramienia powyżej linii barków jak malowanie, mycie okien, rzuty, pływanie, gra w tenisa ziemnego tj. odwiedzenie i rotacja kończyny z podniesieniem nawet niewielkiego ciężaru.
- Przeciążenie ścięgien w wyniku stale powtarzających się sekwencji ruchowych, przenoszenia ciężkich przedmiotów, spania w niewłaściwej pozycji, niedbałej sylwetki (jak wysunięcie głowy do przodu) oraz w wyniku starzenia się powodującego „przetarcie się” ścięgna.
- Uraz ścięgien w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę lub dźwignięcie ciężaru z nagłą rotacją ramienia.
- Zwyrodnienia ścięgien mięśni stożka rotatorów.
- Wtórne uszkodzenie ścięgien poprzez niestabilność stawu barkowego lub funkcjonalną niestabilnością połączenia żebrowo-łopatkowego.
Objawy i ocena kliniczna
Większość pacjentów odczuwa ból. Mogą oni zgłaszać też takie dolegliwości jak zmęczenie, sztywność, słabość oraz objawy niestabilności. Istotne jest aby rozpoznać stan ostry bądź większy uraz od stanu przeciążeniowego lub powtarzających się mikrouszkodzeń. Większość pacjentów zgłasza narastające odczucie bólowe niespowodowane żadnym urazem. Narastające uczucie osłabienia najczęściej związane jest z przewlekłą dysfunkcją, natomiast raptowne osłabienie siły, występujące po latach, odczuwania bólu w rejonie barku, sugeruje ostre bądź chroniczne zerwanie stożka rotatorów.
Ból zazwyczaj zlokalizowany jest w obrębie guzowatości naramiennej oraz przednio-bocznej części wyrostka barkowego. Zaostrza się na ogół nocą. Wszelkie ruchy ponad głowę potęgują odczuwanie bólu. Typowymi objawami są także brak wytrzymałości mięśni w trakcie aktywności fizycznej, zablokowanie stawu w jednej pozycji, trzeszczenie, słabość i sztywność.
Diagnostyka i leczenie uszkodzenia mięśni stożka rotatorów
Objawy dysfunkcji stożka rotatorów w fazie początkowej są z reguły leczone metodami nieoperacyjnymi. Wykorzystujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, ciepło lub zimno, odpoczynek oraz stanowiący bardzo istotną część w procesie zdrowienia – program rehabilitacyjny polegający na indywidualnie dobranej terapii manualnej i ćwiczeniach rehabilitacyjnych. Głównym celem jest przywrócenie pełnego zakresu ruchomości. W dalszej fazie stosuje się także programy treningowe pozwalające zwiększyć siłę mięśni pierścienia rotatorów. W tym celu początkowo stosuje się elastyczne taśmy, a następnie tzw. „wolne” obciążenia w granicach tolerowanych przez pacjenta. Aby uniknąć pogorszenia stanu mięśni stożka rotatorów, wszelkie ćwiczenia wzmacniające i zwiększające siłę powinny być początkowo wykonywane poniżej linii barków. Wzmacnianie mięśni rotujących zewnętrznie staw ramienny z kończyną górną ustawioną wzdłuż tułowia minimalizuje ucisk i ból pod wyrostkiem barkowym, aktywizując jednocześnie pierścień rotatorów do obniżenia głowy kości ramiennej.
Rehabilitacja – leczenie zachowawcze
FAZA I
- w przypadku ostrych uszkodzeń należy unieruchomić bark w stabilizatorze na 3-6 dni,
- praca odbywa się w bezbolesnym zakresie ruchu,
- redukcja bólu stałego i nocnego,
- zapobieganie powstawania zaników mięśniowych,
- praca dotycząca stabilizacji łopatki i tułowia
- praca dotycząca mobilności kręgosłupa piersiowego i szyjnego,
- wdrożenie zabiegów fizykalnych jak krioterapia, prądy,
- wdrożenie terapii manualnej, kinezyterapia z wykorzystaniem wzorców PNF.
FAZA II - ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (rotacja zewnętrzna, wyprost, przywiedzenie)
- odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu,
- odzyskiwanie pełnego rytmu łopatkowo-ramiennego,
- wzorce funkcjonalne (PNF),
- stopniowe wprowadzanie oporu: ćwiczenia izometryczne – koncentryczne – ekscentryczne, unikanie pracy w końcowych zakresach ruchu.
FAZA III - ćwiczenia sensomotoryczne całego ciała, łopatki i stożka rotatorów.
Wskazania do operacji
Do wskazań do wykonania operacji zalicza się brak efektów terapii nieoperacyjnej stosowanej od 3 do 6 miesięcy lub całkowite zerwanie u osoby aktywnej, która nie ukończyła 50 roku życia. Niepowodzenie rehabilitacji można stwierdzić nawet przed zakończeniem całego procesu leczenia. Wskazaniami do wcześniejszego wykonania zabiegu są również: całkowite odzyskanie siły mięśni w przypadku, gdy objawy nie ustępują, nietolerancja terapii ze względu na ból oraz brak postępu w rehabilitacji z jednoczesnym utrzymywaniem objawów. Wcześniejsza interwencja chirurgiczna jest również wskazana u pacjentów, u których utrzymuje się stan ostry po całkowitym zerwaniu stożka rotatorów, powiązanym ze znacznymi zmianami jego struktury, w szczególności u młodszych pacjentów, u których występują wyższe wymagania funkcjonalne.
Rehabilitacja pooperacyjna stożka rotatorów
FAZA I (od 1 do 4 tygodnia po operacji)
Cele: Zwiększenie komfortu pacjenta, zapewnienie trwałości zespolenia, zwiększenie zakresu ruchomości w tolerowanych granicach bez osiągnięcia pełnego zakresu, zmniejszenie odczuć bólowych i stanu zapalnego, zminimalizowanie sztywności szyjnego odcinka kręgosłupa, zabezpieczenie miejsca operowanego, utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawie łokciowym i promieniowo-nadgarstkowym.
FAZA II (od 5 do 8 tygodnia po operacji)
Cele: zabezpieczenie operowanego obszaru, poprawa zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej, obniżenie odczuć bólowych i zapalenia, utrzymanie zakresu ruchomości stawu łokciowego i promieniowo-nadgarstkowego, zminimalizowanie sztywności szyjnego odcinka kręgosłupa.
FAZA III (od 8 do 13 tygodnia po operacji)
Cele: zwiększenie zakresu ruchomości, zapobieganie powstawania objawów ciasnoty podbarkowej, osiągnięcie niemal pełnego zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej, zniwelowanie odczuć bólowych, poprawa funkcji, zmniejszenie ograniczeń wynikających z ograniczeń tkanek miękkich i obecności blizny.
FAZA IV i V (od 13 do 21 tygodnia po operacji)
Cele: utrzymanie pełnego zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej i wytrzymałości, poprawa funkcji, poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, zainicjowanie aktywności sportowej.
FAZA VI (od 22 tygodnia po operacji)
Cele: powrót do normalnej aktywności, utrwalenie pełnego zakresu ruchomości, kontynuacja ćwiczeń wytrzymałościowych i zwiększających siłę mięśniową, stopniowy powrót do pełnej aktywności. Sportowcy zazwyczaj mogą powrócić do uprawiania swojej dyscypliny między 6 a 12 miesiącem od rozpoczęcia rehabilitacji.
Bibliografia
- Rehabilitacja w uszkodzeniu stożka rotatorów, Bednarczyk Emilia, Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja, 2023.
- Rehabilitacja ortopedyczna, B. Brotzman, E. Wilk, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.
- Pooperacyjna rehabilitacja pacjentów ortopedycznych, L. Maxey, J. Magnusson, Copyright 2016.