Ania Oksiak

Co to jest zespół cieśni nadgarstka?

To stan chorobowy powstały w wyniku długotrwałego ucisku nerwu pośrodkowego, który biegnie w kanale nadgarstka pojawiające się zarówno podczas ruchu jak i w spoczynku – szczególnie w nocy. Charakterystycznymi objawami są drętwienie , mrowienie, ból oraz osłabienie ręki. Natężenie odczuwalnych symptomów może wahać się od średniego do wysokiego poziomu, co znacznie utrudnia pacjentowi funkcjonowanie w pracy, a także oddawanie się swoim ulubionym zajęciom czy wykonywaniu czynności dnia codziennego.

W miarę rozwoju choroby postępuje zanik mięśni kłębu, uniemożliwiając ruch przeciwstawiania kciuka. Następuje wtedy osłabienie chwytu i brak możliwości zaciśnięcia ręki w pięść oraz brak precyzji czy wypadanie przedmiotów trzymanych w ręku, co skłania do wizyty w gabinecie lekarskim czy fizjoterapeutycznym. Na podstawie objawów bierze się pod uwagę operację odbarczania kanału nadgarstka.

Zespół cieśni kanału nadgarstka jest najczęściej pojawiającym się rodzajem uwięźnięcia nerwu kończyny górnej. Zespół ten dotyczy najczęściej osób w najbardziej produktywnych latach ich życia czyli pomiędzy 33 a 44 rokiem, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, przy czym kobiety są trzykrotnie bardziej narażone na uwięźnięcie nerwu pośrodkowego niż mężczyźni.

ANATOMIA I FIZJOLOGIA NERWU

Budowa samego nerwu przypomina kable telefoniczne. Najbardziej wewnętrzne to aksony – elementy neuronów odpowiedzialnych za przekazywanie informacji z ciała komórki do kolejnych neuronów lub komórek receptorowych. Otoczkę neuronu stanowi błona komórkowa neurolema. Kilka kabelków łączy się w jeden za pomocą kolejnych izolacji. W układzie nerwowym funkcję tę pełni onerwie, które pojedyncze włókna nerwowe scala w jeden pęczek. Każdy pęczek otacza jeszcze jedna warstwa ochronna nazywana nanerwiem. Jest to dość gruba, najbardziej zewnętrzna osłonka otaczająca grupę pęczków tworzących nerw. Pod nią znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej, w obrębie której przebiegają naczynia krwionośne oraz chłonne. Przyglądając się jej budowie i położeniu, można wysunąć wniosek, że pełni bardzo ważną funkcję i tak właśnie jest.

Aby nerw prawidłowo przewodził bodźce z informacją o zamierzonym ruchu, muszą zostać
spełnione dwa podstawowe warunki:
– dodatnie ciśnienie podstawowe w obrębie nerwu,
– swoboda ruchu nerwu względem tkanek otaczających.

Procesy fizjologiczne w obrębie samego nerwu wymagają spełnienia wspomnianych czynników, ponieważ warunkują prawidłowe ukrwienie, a co za tym idzie – zaopatrzenie nerwu w tlen i substancje przekaźnikowe. Tak jak naczynia krwionośne posiadają własne ukrwienie, tak nerwy mają własne unerwienie. To ważne ponieważ funkcjonowanie nerwu jest w dużym stopniu zależne od zaopatrzenia w tlen, a jego transport jest uwarunkowany różnicą pomiędzy ciśnieniem panującym w tętnicy a ciśnieniem oddziaływującym na nerw z otaczających go tkanek.

Zbyt duże napięcie tkanek powoduje kompresję tętnic, zmieniając ciśnienie w gałązkach tętnic zaopatrujących nerw. Te małe gałęzie obecne są niemal w każdym nerwie i dostarczają informację do centralnego układu nerwowego o warunkach panujących wewnątrz nerwu. Informacje te mogą dotyczyć ciśnienia wywieranego na nerw przez tkanki, które go otaczają. Dzięki temu organizm do pewnego stopnia potrafi kontrolować warunki ciśnieniowe nerwu, tworząc dodatkowe warstwy tkanki łącznej i chroniąc go tym samym przed nadmierną kompresją. Problem pojawia się wtedy, kiedy tkanka łączna próbuje się rozrastać w miejscach, gdzie nerw ściśle przylega do struktur układu mięśniowo-szkieletowego, np. mięsień nawrotny obły czy sam kanał nadgarstka.

Zmiany tkanki łącznej nie są jednak jedynym źródłem zmian warunków ciśnieniowych. Zanim dojdzie do dysbalansu musi przecież dojść do wcześniejszego stanu zapalnego, albo zwiększenia objętości przekroju któregoś z sąsiadujących ścięgien. Wyjątkowy problem pojawia się jeśli np. u osób pracujących przy komputerze w warunkach skrajnie nieergonomicznych dochodzi do długotrwałego endemicznego zablokowania się ścięgna, które w konsekwencji objawia się zwiększeniem jego wymiaru poprzecznego.

PRZEBIEG NERWU POŚRODKOWEGO

Nerw pośrodkowy powstaje z połączenia bocznego na poziomie C6-C7 pęczka bocznego splotu ramiennego oraz korzeni splotu przyśrodkowego z poziomu C8-Th1. Korzenie splotu ramiennego przechodzą zwykle z tętnicą podobojczykową przez szczelinę między mięśniem pochyłym przednim a środkowym. To ważne miejsce, ponieważ włókna współczulne dołączają do splotu właśnie w tym miejscu. W odcinku ramiennym nerw biegnie po bocznej stronie tętnicy ramiennej aż do środkowej części ramienia. Dalej biegnie do stawu łokciowego aż do przedramienia, nerw wchodzi do dołu łokciowego przyśrodkowo od tętnicy ramiennej, by wyjść między głowami mięśnia nawrotnego obłego.

Staje się on tutaj głównym nerwem przedziału przedniego przedramienia. Dlatego terapia cieśni nadgarstka jest w tym miejscu bardzo ważna. Tam przebijając się przez powięź między mięśniem zginaczem powierzchownym palców a mięśniem zginaczem głębokim palców, oddaje gałęzie do praktycznie wszystkich mięśni zginaczy przedramienia z wyjątkiem mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka oraz przyśrodkowej i łokciowej połowy mięśnia zginacza głębokiego palców. Dalej dociera do mięśnia dłoniowego długiego, reszty zginaczy, unerwiając po drodze mięsień nawrotny czworoboczny, mięśnie kłębu oraz mięśnie glistowate 1 i 2 palca.

LECZENIE ZESPOŁU CIEŚNI NADGARSTKA

Nadgarstek jest często miejscem manifestującym objawy, co nie znaczy, że wyłącznie on wymaga terapii. W celu ustalenia miejsca dysfunkcji należy wykonać bardzo dokładną diagnostykę różnicową. Czasami w ramach diagnostyki należy poddać terapii manualnej kilka miejsc, w których najczęściej dochodzi do kolizji tkanek otaczających nerw pośrodkowy.

1. Uwolnienie napięć w odcinku szyjnym wraz z przejściem szyjno-piersiowym.
2. Praca z powięzią powierzchowną przestrzeni nadobojczykowej o podobojczykowej.
3. Manipulacja żebra 1.
4. Mobilizacja żeber 2,3 i 4 wraz z oddechem.
5. Masaż głęboki mięśnia piersiowego mniejszego i mięśni pochyłych szyi.
6. Terapia przegród międzymięśniowych przyśrodkowej części ramienia.
7. Terapia mięśnia nawrotnego obłego przedramienia.
8. Terapia przesuwalności tkanek w obrębie zginaczy przedramienia.
9. Manipulacja głębokich warstw powięzi przedramienia.
10. Manipulacja powięzi głębokiej związanej z uciskiem nerwu pośrodkowego na wysokości 2 i 3 palca.

REHABILITACJA POOPERACYJNA ODBARCZENIA CIEŚNI KANAŁU NADGARSTKA

Czas trwania oraz częstotliwość wykonywanych ćwiczeń są bardzo różne. W większości przypadków wymagana jest niewielka ilość czasu, aby przywrócić pełną sprawność. Należy pamiętać, iż kluczem do sukcesu jest odpowiednia terapia tkanki bliznowatej oraz stosowanie właściwych ćwiczeń poprawiających pracę ścięgien i utrzymujących pełny czynny zakres ruchu oraz zmniejszających obrzęk. Podczas rekonwalescencji obowiązują zasady prawidłowej ergonomii stawu promieniowo-nadgarstkowego. W przypadku bardziej zaostrzonych objawów, kiedy doszło do znacznej utraty czucia i osłabienia mięśniowego możliwa jest znaczna poprawa stanu, aczkolwiek istnieje ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych . Natomiast u pacjentów z atrofią mięśniową, można spodziewać się zatrzymania procesu redukcji masy mięśniowej a u części z nich możliwa jest częściowa odbudowa.

Poprawa funkcji nerwu pośrodkowego jest zależna od pomyślnego przebiegu operacji. Stan tkanki po zabiegu pomaga ocenić badanie ultrasonograficzne (USG), które pozwoli wykazać czy dochodzi wraz z gojeniem się do korzystnych zmian w strukturze tkanki. Cały proces poprawy przewodnictwa nerwowego może zajmować od 3 do 6 miesięcy po wykonanym zabiegu. Należy poinformować pacjenta, że w tym okresie możliwe jest przejściowe występowanie zauważalnych spadków siły mięśniowej oraz wzrost poziomu występowania bólu.

W celu zminimalizowania ryzyka nieprawidłowego ułożenia się ścięgna zginaczy (np. przedniego ich przemieszczenia w kierunku więzadła poprzecznego nadgarstka) należy unikać, przez okres 3 tygodni po wykonaniu otwartej operacji, badania zdolności jednoczesnego zgięcia palców i nadgarstka.

III ETAPY REHABILITACJI POOPERACYJNEJ

Stosowanie szyn pooperacyjnych jest kwestią sporną dlatego nasi terapeuci pomogą pacjentowi podjąć decyzję o ewentualnym zastosowaniu unieruchomienia. Usztywnienia nadgarstka w pozycji neutralnej – pomaga to kontrolować napięcie oraz położenie i wielkość blizn, jednocześnie zapobiegając równoczesnemu zgięciu palców i nadgarstka a także przypomina choremu o „oszczędzaniu” operowanej ręki. Opierając się na badaniach, stosowanie szyny przez 2 tygodnie po wykonanym zabiegu chirurgicznym istotnie pomogło zredukować ból oraz tkliwość blizny, aczkolwiek kosztem wydłużenia okresu powrotu do pełnej sprawności oraz zmniejszenia siły mięśniowej, w porównaniu do pacjentów, którzy nie zastosowali szyny pooperacyjnej.

FAZA I (faza stanu zapalnego, od 1 dnia do 3 tygodnia)

Cele: wspomaganie procesu gojenia się rany, utrzymanie prawidłowego ułożenia ścięgien, zapobieganie przywierania nerwu pośrodkowego do ścięgien, przywrócenie palcom prawidłowego zakresu ruchomości, zmniejszenie bólu i obrzęku, nauka samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego, edukacja z zakresu ćwiczeń wykonywanych w domu, wspomaganie procesu kształtowania się blizny, zmniejszenie nadwrażliwości dotykowej oraz bólu, zwiększenie zakresu ruchomości w stawie nadgarstkowym do jego prawidłowych wartości, wdrożenie ćwiczeń zwiększających siłę mięśniową, edukacja z zakresu ćwiczeń wykonywanych w domu.

FAZA II (faza proliferacji tkankowej, od 3 do 6 tygodnia po zabiegu)

Cele: poprawa siły i wytrzymałości mięśni ręki i całej kończyny górnej w celu jej uniezależnienia w trakcie wykonywania czynności dnia codziennego, poprawa siły i wytrzymałości mięśni ręki w celu przygotowania pacjenta do powrotu do pracy, powrót do pracy w pełnym wymiarze czasowym.

FAZA III (faza modelowania i dojrzewania tkanki bliznowatej, od 6 tygodnia po operacji do momentu osiągnięcia dojrzałości przez tkankę bliznowatą, faza może trwać rok lub nawet dłużej)

Cele: wykształcenie siły mięśniowej potrzebnej do powrotu do pracy, wdrożenie oddzielnego programu ćwiczeń wykonywanych w domu, samodzielna kontrola występujących objawów.
Wszechstronne działanie fizjoterapii pozwala na skuteczny powrót do podjęcia czynności dnia codziennego, pracy i hobby.

BIBLIOGRAFIA:
1. Kompleksowa terapia zespołu cieśni kanału nadgarstka, Sławomir Mokrzycki, Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja, 2018,
2. Pooperacyjna rehabilitacja pacjentów ortopedycznych, L. Maxey, J. Magnusson, Copyright 2016,

Czym jest stożek rotatorów?

Stożkiem rotatorów określamy grupę mięśni rotujących i odwodzących staw ramienny. Ścięgna tych mięśni łączą się w pęczek przypominający kształt stożka, ich nazwa kliniczna to stożek rotatorów. Posiadają swoje przyczepy na łopatce oraz głowie kości ramiennej i torebce stawowej stawu ramiennego. Nazywa właściwa to także pierścień rotatorów, pokrywa on tył, przód, a także górną powierzchnię stawu ramienno-łopatkowego. W skład stożka rotatorów wchodzą mięśnie:

• nadgrzebieniowy,
• podgrzebieniowy,
• obły mniejszy,
• i podłopatkowy.

Otaczają one głowę kości ramiennej oraz są siłą napędową dla stawu ramiennego, w związku z czym są najbardziej narażone na urazy i przeciążenia. Jego uszkodzenie wpływa na wyłączenie z ruchu całego ramienia, a także bolesność stawu brakowego.

Staw barkowy poprzez swoją budowę anatomiczną jest stawem o największej mobilności. Jego duża ruchomość jest możliwa poprzez stosunek powierzchni stawowych:

• duża powierzchnia stawowa głowy kości ramiennej
• stosunkowo mała powierzchnia panewki na łopatce, powiększona obrąbkiem stawowym.

Zachowanie balansu pomiędzy ruchomością a stabilizacją przypisuje się czterem mięśniom wchodzącym w skład stożka rotatorów, które zostały wyżej wymienione.

Przyczyny uszkodzenia stożka rotatorów

• „Zespół ciasnoty podbarkowej” – jest to jednostka chorobowa w której dochodzi do uciśnięcia stożka rotatorów przez przednie struktury łuku kruczo barkowego. Każdy ucisk stożka rotatorów zaburza jego funkcję obniżania głowy kości ramiennej podczas czynności wykonywanych ponad głowę, co nasila proces ciasnoty. Stopniowa progresja zespołu oznacza zwężenie się przestrzeni podbarkowej wskutek tworzenia się ostróg na więzadle kruczo barkowym i wyrostku barkowym.
• Urazy bądź mikrourazy ścięgien spowodowane czynnościami, które wymagają uniesienia ramienia powyżej linii barków jak malowanie, mycie okien, rzuty, pływanie, gra w tenisa ziemnego tj. odwiedzenie i rotacja kończyny z podniesieniem nawet niewielkiego ciężaru.
• Przeciążenie ścięgien w wyniku stale powtarzających się sekwencji ruchowych, przenoszenia ciężkich przedmiotów, spania w niewłaściwej pozycji, niedbałej sylwetki (jak wysunięcie głowy do przodu) oraz w wyniku starzenia się powodującego „przetarcie się” ścięgna.
• Uraz ścięgien w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę lub dźwignięcie ciężaru z nagłą rotacją ramienia.
• Zwyrodnienia ścięgien mięśni stożka rotatorów.
• Wtórne uszkodzenie ścięgien poprzez niestabilność stawu barkowego lub funkcjonalną niestabilnością połączenia żebrowo-łopatkowego.

Objawy i ocena kliniczna

Większość pacjentów odczuwa ból. Mogą oni zgłaszać też takie dolegliwości jak zmęczenie, sztywność, słabość oraz objawy niestabilności. Istotne jest aby rozpoznać stan ostry bądź większy uraz od stanu przeciążeniowego lub powtarzających się mikrouszkodzeń. Większość pacjentów zgłasza narastające odczucie bólowe niespowodowane żadnym urazem. Narastające uczucie osłabienia najczęściej związane jest z przewlekłą dysfunkcją, natomiast raptowne osłabienie siły, występujące po latach, odczuwania bólu w rejonie barku, sugeruje ostre bądź chroniczne zerwanie stożka rotatorów.

Ból zazwyczaj zlokalizowany jest w obrębie guzowatości naramiennej oraz przednio-bocznej części wyrostka barkowego. Zaostrza się na ogół nocą. Wszelkie ruchy ponad głowę potęgują odczuwanie bólu. Typowymi objawami są także brak wytrzymałości mięśni w trakcie aktywności fizycznej, zablokowanie stawu w jednej pozycji, trzeszczenie, słabość i sztywność.

Diagnostyka i leczenie uszkodzenia mięśni stożka rotatorów

Objawy dysfunkcji stożka rotatorów w fazie początkowej są z reguły leczone metodami nieoperacyjnymi. Wykorzystujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, ciepło lub zimno, odpoczynek oraz stanowiący bardzo istotną część w procesie zdrowienia – program rehabilitacyjny polegający na indywidualnie dobranej terapii manualnej i ćwiczeniach rehabilitacyjnych. Głównym celem jest przywrócenie pełnego zakresu ruchomości. W dalszej fazie stosuje się także programy treningowe pozwalające zwiększyć siłę mięśni pierścienia rotatorów. W tym celu początkowo stosuje się elastyczne taśmy, a następnie tzw. „wolne” obciążenia w granicach tolerowanych przez pacjenta. Aby uniknąć pogorszenia stanu mięśni stożka rotatorów, wszelkie ćwiczenia wzmacniające i zwiększające siłę powinny być początkowo wykonywane poniżej linii barków. Wzmacnianie mięśni rotujących zewnętrznie staw ramienny z kończyną górną ustawioną wzdłuż tułowia minimalizuje ucisk i ból pod wyrostkiem barkowym, aktywizując jednocześnie pierścień rotatorów do obniżenia głowy kości ramiennej.

Rehabilitacja – leczenie zachowawcze

FAZA I

• w przypadku ostrych uszkodzeń należy unieruchomić bark w stabilizatorze na 3-6 dni,
• praca odbywa się w bezbolesnym zakresie ruchu,
• redukcja bólu stałego i nocnego,
• zapobieganie powstawania zaników mięśniowych,
• praca dotycząca stabilizacji łopatki i tułowia
• praca dotycząca mobilności kręgosłupa piersiowego i szyjnego,
• wdrożenie zabiegów fizykalnych jak krioterapia, prądy,
• wdrożenie terapii manualnej, kinezyterapia z wykorzystaniem wzorców PNF.
  
  FAZA II
• ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (rotacja zewnętrzna, wyprost, przywiedzenie)
• odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu,
• odzyskiwanie pełnego rytmu łopatkowo-ramiennego,
• wzorce funkcjonalne (PNF),
• stopniowe wprowadzanie oporu: ćwiczenia izometryczne – koncentryczne – ekscentryczne, unikanie pracy w końcowych zakresach ruchu.
  
  FAZA III
• ćwiczenia sensomotoryczne całego ciała, łopatki i stożka rotatorów.

Wskazania do operacji

Do wskazań do wykonania operacji zalicza się brak efektów terapii nieoperacyjnej stosowanej od 3 do 6 miesięcy lub całkowite zerwanie u osoby aktywnej, która nie ukończyła 50 roku życia. Niepowodzenie rehabilitacji można stwierdzić nawet przed zakończeniem całego procesu leczenia. Wskazaniami do wcześniejszego wykonania zabiegu są również: całkowite odzyskanie siły mięśni w przypadku, gdy objawy nie ustępują, nietolerancja terapii ze względu na ból oraz brak postępu w rehabilitacji z jednoczesnym utrzymywaniem objawów. Wcześniejsza interwencja chirurgiczna jest również wskazana u pacjentów, u których utrzymuje się stan ostry po całkowitym zerwaniu stożka rotatorów, powiązanym ze znacznymi zmianami jego struktury, w szczególności u młodszych pacjentów, u których występują wyższe wymagania funkcjonalne.

Rehabilitacja pooperacyjna stożka rotatorów

FAZA I (od 1 do 4 tygodnia po operacji)
Cele: Zwiększenie komfortu pacjenta, zapewnienie trwałości zespolenia, zwiększenie zakresu ruchomości w tolerowanych granicach bez osiągnięcia pełnego zakresu, zmniejszenie odczuć bólowych i stanu zapalnego, zminimalizowanie sztywności szyjnego odcinka kręgosłupa, zabezpieczenie miejsca operowanego, utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawie łokciowym i promieniowo-nadgarstkowym.

FAZA II (od 5 do 8 tygodnia po operacji)
Cele: zabezpieczenie operowanego obszaru, poprawa zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej, obniżenie odczuć bólowych i zapalenia, utrzymanie zakresu ruchomości stawu łokciowego i promieniowo-nadgarstkowego, zminimalizowanie sztywności szyjnego odcinka kręgosłupa.

FAZA III (od 8 do 13 tygodnia po operacji)
Cele: zwiększenie zakresu ruchomości, zapobieganie powstawania objawów ciasnoty podbarkowej, osiągnięcie niemal pełnego zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej, zniwelowanie odczuć bólowych, poprawa funkcji, zmniejszenie ograniczeń wynikających z ograniczeń tkanek miękkich i obecności blizny.

FAZA IV i V (od 13 do 21 tygodnia po operacji)
Cele: utrzymanie pełnego zakresu ruchomości, zwiększenie siły mięśniowej i wytrzymałości, poprawa funkcji, poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, zainicjowanie aktywności sportowej.

FAZA VI (od 22 tygodnia po operacji)
Cele: powrót do normalnej aktywności, utrwalenie pełnego zakresu ruchomości, kontynuacja ćwiczeń wytrzymałościowych i zwiększających siłę mięśniową, stopniowy powrót do pełnej aktywności. Sportowcy zazwyczaj mogą powrócić do uprawiania swojej dyscypliny między 6 a 12 miesiącem od rozpoczęcia rehabilitacji.

Bibliografia

• Rehabilitacja w uszkodzeniu stożka rotatorów, Bednarczyk Emilia, Praktyczna Fizjoterapia & Rehabilitacja, 2023.
• Rehabilitacja ortopedyczna, B. Brotzman, E. Wilk, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007.
• Pooperacyjna rehabilitacja pacjentów ortopedycznych, L. Maxey, J. Magnusson, Copyright 2016.

W dzisiejszym wpisie chciałbym Wam opowiedzieć jak wygląda wizyta, jak się do niej przygotować i czego można się spodziewać w jej trakcie.

Co to jest fizjoterapia stomatologiczna i na co pomaga?

Fizjoterapia stomatologiczna – jest to specjalistyczny dział fizjoterapii zajmujący się szczegółowo okolicą szyi i twarzy, w związku z zaburzeniami narządu żucia. Pomaga pacjentom zmagającym się między innymi z zaciskaniem zębów, bólami głowy, bruksizmem, uczuciem napięcia lub bólu w obrębie twarzy oraz problemami podczas szerokiego otwierania ust, takimi jak zacinanie się stawów czy przeskakiwanie żuchwy.

1. Pierwszym punktem programu w trakcie spotkania jest wywiad, to czas na opowiedzenie o swoim problemie, dlaczego zdecydowałeś/zdecydowałaś się przyjść. Powiedz, co czujesz i w jakich sytuacjach Ci to przeszkadza, nawet jeżeli trudno jest opisać własne odczucia. Fizjoterapeuta ma listę pytań, pomagających zebrać potrzebne informacje.
2. Po wywiadzie przychodzi czas na badanie fizjoterapeutyczne. W przypadku terapii stawów skroniowo-żuchwowych przeprowadzane jest zwykle w pozycji siedzącej i leżeniu na plecach. Ważne, aby szyja była całkowicie odsłonięta (również bez biżuterii), ponieważ ułatwi to obserwowanie jej ustawienia, zarysów napięć mięśniowych, różnic w zabarwieniu skóry oraz obecności blizn. Poza obserwacją, po wykonaniu testów bezpieczeństwa, fizjoterapeuta sprawdza też ruchomość odcinka szyjnego podczas ruchów głową oraz ruch stawów skroniowo-żuchwowych podczas szerokiego otwierania ust, zaciskania zębów, wysuwania żuchwy do przodu i cofania jej. W trakcie wspomnianych ruchów specjalista zwraca uwagę na obecność „klikania” stawów, ograniczeń ruchomości i asymetrii nakierowujących na sprawdzenie konkretnych mięśni.
3. Następnie palpacja, czyli badanie z użyciem rąk fizjoterapeuty, to dotykanie oraz uciskanie mięśniw poszukiwaniu napięć, bólu lub odtworzenia zgłaszanych na samym początku wizyty dolegliwości. Poznalezieniu struktur odpowiedzialnych za dany problem możemy przystępować do pracy.Chociaż opis może wydawać się dosyć długi, w praktyce jest to część zajmująca łącznie okołodwudziestu minut pierwszej wizyty, zależnie od stopnia skomplikowania objawów.

Jak wygląda praca na mięśniach przy fizjoterapii stomatologicznej?

To zależy od ich położenia i stopnia tkliwości, przede wszystkim warto wspomnieć, że podczas fizjoterapii stomatologicznej mięśnie możemy leczyć zewnątrz- oraz wewnątrz-ustnie, oczywiście zawsze w czystych jednorazowych rękawiczkach. Do części z nich po prostu inaczej nie sposób dosięgnąć. Tyczy się to na przykład: mięśnia skrzydłowego bocznego, górnej części mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego czy języka (równie ważnego i dużego mięśnia, a często pomijanego).

Podczas pracy zewnętrznej, sposób rozluźniania mięśni przypomina najczęściej masaż bez olejku lub punktowy ucisk trwający 30-90 sekund, czasem dłużej, chociaż nie są to wszystkie możliwe techniki.

Fizjoterapia stomatologiczna – czy to boli?

Ponownie – to zależy. Jeżeli czujesz, że coś po prostu boli za mocno, śmiało o tym powiedz. Często wystarczy wydłużyć czas pracy na mięśniu, aby otrzymać dokładnie ten sam efekt bez zbędnego nadmiernego bólu. Niektórzy pacjenci, reprezentujący podejście „ja wytrzymam”, mogą w tej części artykułu uśmiechać się pod nosem, ale uwierzcie: każdy ma indywidualny próg bólu, który, jeśli zostanie przekroczony, powoduje obronne napięcie mięśniowe. Okolica twarzy i szyi jest zbyt dobrze unerwiona i zbyt ważna, żeby tolerować duże siły nacisku bez jednoczesnego pojawienia się reakcji obronnej, która utrudnia przeprowadzenie skutecznej terapii. W skrócie, może boleć, ale ma być to akceptowalny, znośny ból, nic więcej.

Czy fizjoterapia stomatologiczna jest bezpieczna?

Prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja stomatologiczna, poprzedzona wywiadem i badaniem, jest zupełnie bezpiecznym zabiegiem.

Mam aparat ortodontyczny – czy mogę skorzystać z zabiegu?

Aparat ortodontyczny nie jest przeciwwskazaniem do fizjoterapii stomatologicznej, co więcej, może ona nieść ze sobą dodatkowe korzyści dla takich osób. U niektórych pacjentów po regulacji aparatu pojawiają się bóle głowy, z którymi może pracować fizjoterapeuta. Przed założeniem aparatu ortodontycznego lub dobraniem indywidualnej szyny relaksacyjnej dla osób z problemem bruksizmu warto również skonsultować się z fizjoterapeutą i przygotować odpowiednio tkanki miękkie. Zmiana ustawienia zgryzu, bez pracy fizjoterapeutycznej, może okazać się mniej skuteczna.

Czym jest rwa kulszowa?

Rwa kulszowa jest popularnym określeniem, ściśle związanym z dolegliwościami bólowymi w obrębie kręgosłupa. Odnosi się do stanu zapalnego nerwu kulszowego, do którego może dojść chociażby w przebiegu dyskopatii, czyli choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego – potocznie nazywanego dyskiem.

Nerw kulszowy – anatomia
Nerw kulszowy (łac. nervus ischiadicus) jest najdłuższym i najmocniejszym nerwem obwodowym. Powstaje z połączenia korzeni nerwowych wychodzących z kręgosłupa, począwszy od czwartego kręgu lędźwiowego aż do trzeciego krzyżowego (L4-S3). Stamtąd biegnie do nogi przez pośladek, tył uda. Na wysokości kolana dzieli się na dwie gałęzie końcowe – nerw strzałkowy wspólny oraz nerw piszczelowy, które obejmują obszar podudzia oraz stopy. Właśnie ze względu na przebieg nerwu kulszowego objawy rwy potrafią dotyczyć całej nogi.

Przyczyny rwy kulszowej

Rwa kulszowa najczęściej powstaje na skutek wspomnianego stanu zapalnego, który może być wynikiem rozwijającej się dyskopatii, urazu (na przykład bardzo gwałtownego ruchu, połączonego z dużym obciążeniem – dźwiganiem ciężkich przedmiotów) czy na skutek powtarzających się przeciążeń tkanek znajdujących się w okolicy. Oczywiście rwa kulszowa może wystąpić również na skutek poważniejszych zmian takich jak guzy, krwiaki czy nawet infekcje okolicznych tkanek. Wszystkie przyczyny zakładają jednak mechaniczne lub chemiczne podrażnienia struktury nerwu.

Objawy rwy kulszowej

Nazwa rwa kulszowa nie wzięła się znikąd – towarzyszy jej rwący, niezwykle silny ból, który często ma charakter paraliżujący. Uniemożliwia swobodne poruszanie się, przyjęcie pionowej postawy ciała, a czasem nawet siedzenie czy leżenie. Nie jest to ból jedynie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, ale także kończyny dolnej. Ból zwykle promieniuje przez pośladek, tyłem uda aż do stopy.

W przypadku rwy kulszowej cały obszar przez niego unerwiony może zostać objęty dolegliwościami. W wyniku ucisku na korzeń nerwowy dochodzi nie tylko do powstania bólu, ale pojawiają się także objawy związane z zaburzeniami funkcji i przewodzenia nerwowego. Pacjenci często obserwują mrowienia, drętwienia, zaburzenia czucia w obrębie pośladka, tyłu uda, a także podudzia i stopy. Przy dużym ucisku może dojść również do osłabienia siły mięśni, zaopatrywanych przez nerw kulszowy oraz jego odgałęzienia. Możliwe jest pojawienie się trudności ze wspinaniem na palce bądź z opadaniem stopy – charakterystycznym człapaniem, wynikającym z braku możliwości uniesienia stopy.

Dodatkowo pacjenci mogą obserwować problemy w trakcie kichania, kaszlu czy parcia. Każda z tych czynności powoduje wzrost ciśnienia w kanale kręgowym, a to przekłada się na dodatkowe podrażnienie nerwu.

Objawy będą jednak różnić się w zależności od tego, w którym dokładnie miejscu doszło do uszkodzenia czy też ucisku nerwu. Ważne jest więc przeprowadzenie przez fizjoterapeutę lub lekarza specjalistę odpowiednich testów diagnostycznych, aby jak najdokładniej ustalić lokalizację zaburzeń.

Diagnostyka i leczenie rwy kulszowej

Diagnostyka opiera się na przeprowadzeniu wywiadu, badania funkcjonalnego oraz neurologicznego. To wszystko pozwala ustalić, czy objawy rzeczywiście wiążą się ze stanem zapalnym nerwu kulszowego, oraz na wysokości którego korzenia nerwowego występuje problem. Sprawdzana jest siła odpowiednich mięśni – tak zwanych mięśni wskaźnikowych, których osłabienie wskazuje na lokalizację zaburzenia. Badane są również odruchy ścięgniste, czyli fizjologiczne odruchy, które, mówiąc najprościej, świadczą o prawidłowym przewodzeniu impulsów przez nerw oraz ich prawidłowym przetwarzaniu w rdzeniu kręgowym.

Jeśli zostanie postawiona diagnoza rwy kulszowej, może być również wskazane wykonanie dodatkowych badań obrazowych – najczęściej rezonansu magnetycznego (MRI), aby potwierdzić podrażnienie nerwu.

Zwykle rwa kulszowa dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, czyli przede wszystkim fizjoterapię. W pierwszym etapie najważniejsze jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, redukcja stanu zapalnego poprzez wdrażanie odpowiedniego ruchu pod ścisłą kontrolą fizjoterapeuty. Pomocna będzie również terapia manualna, której zadaniem będzie odciążenie tkanek, poprawa krążenia w danej okolicy, stopniowe odzyskiwanie ruchomości. Stosowane są również środki farmakologiczne, głównie przeciwzapalne i przeciwbólowe – leki przyjmowane doustnie, maści, a czasem także zastrzyki.

Konsultacja z neurologiem przy rwie kulszowej – kiedy?

W przypadku dużego nasilenia objawów, ich szybkiego postępu lub braku reakcji na stosowane leczenie farmakologiczne oraz fizjoterapeutyczne, konieczna jest konsultacja z neurologiem czy też neurochirurgiem. Zdarza się, że konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego, mającego na celu uwolnienie uciskanego nerwu, aby uniknąć jego trwałego uszkodzenia.

Dalsze etapy leczenia polegają na odzyskaniu pełnego, bezbolesnego zakresu ruchomości oraz wzmocnieniu mięśni poprzez trening. Jest to początkowo trening jedynie z obciążeniem własnego ciała, a później także z dodatkowymi obciążeniami. Na podstawie przeprowadzonego badania fizjoterapeuta jest w stanie dobrać ćwiczenia tak, aby zapobiegać ponownemu pojawieniu się dolegliwości bólowych. Ważne jest wyrobienie odpowiednich nawyków, wzorców ruchu oraz wdrożenie treningu funkcjonalnego. Takiego, który skupia się przede wszystkim na przygotowaniu do czynności wykonywanych na co dzień – tak, aby nie stanowiły one problemu w przyszłości.

Bibliografia

1. Anatomia funkcjonalna dla fizjoterapeutów, Jutta Hochschild, MedPharm Polska, Wrocław 2020,
2. Anatomia człowieka. T. V, Adam Bochenek, Michał Reicher, PZWL, Warszawa 2010
3. Physiotherapy management of sciatica, Raymond WJG Ostelo, Journal of Physiotherapy, 2020; 66(1): 83-88